Carência do plano de saúde: prazos da ANS e como reduzir

Carência é o período, contado a partir do início do contrato, em que você paga a mensalidade mas ainda não pode usar determinadas coberturas. Ela existe para evitar que alguém contrate o plano só quando já precisa de um procedimento caro e cancele em seguida. A boa notícia é que os prazos têm limite legal, e existem caminhos para reduzi-los ou eliminá-los. Este guia explica cada prazo, o que é a cobertura parcial temporária e como agir numa emergência durante a carência.

Os prazos máximos de carência definidos pela ANS

A Lei 9.656/98 e as normas da ANS estabelecem os prazos máximos que qualquer operadora pode exigir. A operadora pode cobrar menos, nunca mais.

• Urgência e emergência: 24 horas após o início do contrato
• Consultas, exames, terapias e internações em geral: até 180 dias
• Parto a termo: até 300 dias
• Doenças e lesões preexistentes: cobertura parcial temporária (CPT) de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados àquela condição

Na prática, muitas operadoras aplicam prazos escalonados menores que o teto: por exemplo, 30 dias para consultas, 90 dias para exames simples e 180 dias para internações e exames complexos. A tabela exata vem no contrato e precisa ser lida antes de assinar.

O que é a CPT, cobertura parcial temporária

Ao contratar, você preenche uma declaração de saúde informando doenças e lesões que já sabe ter. Para essas condições preexistentes, a operadora pode aplicar a CPT por até 24 meses. Durante esse período, consultas e exames relacionados à doença são cobertos normalmente, mas cirurgias, procedimentos de alta complexidade e internação em UTI ligados àquela condição ficam suspensos. Depois dos 24 meses, a cobertura passa a ser integral.

Dois pontos importantes. Primeiro: omitir uma doença na declaração de saúde é considerado fraude e pode levar ao cancelamento do contrato e à cobrança dos procedimentos realizados. Segundo: a operadora não pode recusar sua adesão por causa de uma doença preexistente; ela só pode aplicar a CPT ou oferecer o agravo, que é um acréscimo na mensalidade em troca da cobertura imediata.

Urgência e emergência durante a carência

Depois de 24 horas de contrato, o plano é obrigado a cobrir atendimentos de urgência (acidentes pessoais e complicações na gestação) e emergência (risco imediato de vida ou lesão irreparável). Existe uma limitação que gera muita confusão: se você ainda está na carência de internação, a cobertura obrigatória nesses casos é das primeiras 12 horas de atendimento em pronto-socorro. Se for preciso internar, a operadora deve providenciar a remoção para um hospital do SUS ou você assume os custos a partir daí. Em acidentes pessoais, a cobertura é integral após as 24 horas, sem esse limite de 12 horas.

Como reduzir ou zerar a carência

1. Portabilidade de carências

Se você já tem um plano há pelo menos dois anos (ou três, se cumpriu CPT), pode trocar de operadora levando as carências já cumpridas. O plano de destino precisa ser compatível em faixa de preço, a troca deve ser solicitada com o plano de origem ativo e em dia, e a operadora nova tem 10 dias para responder. A portabilidade é o caminho mais seguro para trocar de plano sem recomeçar a contagem. Explicamos o passo a passo no post sobre portabilidade de plano de saúde sem perder direitos.

2. Compra de carência

Muitas operadoras oferecem, em campanhas comerciais, a redução ou isenção de carências para quem vem de outro plano, mesmo quando a portabilidade formal não se aplica. Em geral é preciso comprovar o plano anterior com as últimas faturas pagas e a carteirinha, e a troca deve ocorrer em até 30 ou 60 dias após o cancelamento. As condições mudam a cada mês, então vale perguntar ao corretor o que está disponível no momento.

3. Planos empresariais com 30 vidas ou mais

Contratos coletivos empresariais com 30 beneficiários ou mais são isentos de carência por lei, desde que a adesão ocorra em até 30 dias da contratação ou da admissão do funcionário. Empresas menores podem ter carência, embora algumas operadoras a reduzam em campanhas.

4. Inclusão de recém-nascido e novo dependente

O filho recém-nascido inscrito em até 30 dias do nascimento aproveita as carências já cumpridas pelo titular ou pela mãe. O mesmo vale para filho adotivo menor de 12 anos, contado a partir da adoção. Cônjuge incluído depois segue as regras de carência do contrato, salvo negociação.

Erros comuns que alongam a espera

• Cancelar o plano antigo antes de ter o novo aprovado, o que inviabiliza a portabilidade
• Deixar de pedir por escrito a redução de carência prometida na venda
• Não guardar as faturas do plano anterior, exigidas na compra de carência
• Preencher a declaração de saúde sem atenção e depois enfrentar a CPT por uma condição que poderia ter sido negociada com agravo
• Atrasar a inclusão do bebê além dos 30 dias

Carência não é punição, é regra de jogo. Quem conhece os prazos e usa portabilidade ou compra de carência começa a usar o plano semanas ou meses antes de quem simplesmente assina.

Se você está trocando de plano ou contratando pela primeira vez e quer saber qual operadora oferece a menor carência para o seu caso agora, a Solatium faz a cotação gratuitamente e verifica as campanhas vigentes de redução. É só preencher a nossa página de plano de saúde ou chamar no WhatsApp 0800 317 0800. E se o objetivo é também pagar menos, o post sobre como economizar no plano de saúde complementa este guia.